LK LEUKIMIA/LAPORAN KASUS LEUKIMIA



Pada kesempatan kali Admin akan membahas masalah penyakit leukimia.. dan yang saya tampilkan pada kali ini adalah LK LEUKIMIA / Laporan Kasus Lukimia. Yoss... silakan disimak dibawah ini:

BAB 1
PENDAHULUAN
1.1  Latar Belakang
Leukemia adalah neoplasma akut atau kronis dari sel-sel pembentuk darah dalam sumsum tulang dan limfa nadi (Reeves, 2001).
Sifat khas leukemia adalah proliferasi tidak teratur atau akumulasi sel darah putih dalam sumsum tulang, menggantikan elemen sumsum tulang normal. Juga terjadi proliferasi di hati, limpa dan nodus limfatikus, dan invasi organ non hematologis, seperti meninges, traktus gastrointesinal, ginjal dan kulit.
Insidensi Leukemia di Amerika adalah 13 per 100.000 penduduk /tahun ( Wilson, 1991 ) . Leukemia pada anak berkisar pada 3 – 4 kasus per 100.000 anak / tahun . Untuk insidensi ANLL di Amerika Serikat sekitar 3 per 200.000 penduduk pertahun. Sedang di Inggris, Jerman, dan Jepang berkisar 2 – 3 per 100.000 penduduk pertahun ( Rahayu, 1993, cit Nugroho, 1998 ) .
Pada sebuah penelitian tentang leukemia di RSUD Dr. Soetomo/FK Unair selama bulan Agustus-Desember 1996 tercatat adalah 25 kasus leukemia akut dari 33 penderita leukemia. Dengan 10 orang menderita ALL ( 40% ) dan 15 orang menderita AML (60 %) ( Boediwarsono, 1998 ). Berdasarkan dari beberapa pengertian mengenai Leukemia maka penulis berpendapat bahwa leukemia merupakan suatu penyakit yang disebabkan oleh prolioferasi abnormal dari sel-sel leukosit yang menyebabkan terjadinya kanker pada alat pembentuk darah.
1.2  Tujuan
Tujuan penulisan laporan pendahuluan ini adalah :
a.       Mengetahui dan mempelajari lebih dalam mengenai penyakit Leukemia.
b.      Mengetahui tata laksana dan asuhan keperawatan pada klien tumor otak.
c.        Mendeskripsikan diagnosa keperawatan yang muncul pada asuhan keperawatan
klien dengan penyakit Leukemia.
d.       Mendeskripsikan rencana keperawatan yang dibuat pada asuhan keperawatan klien dengan dengan Leukemia.
e.       Mendeskripsikan tindakan-tindakan yang harus dilakukan pada asuhan keperawatan klien dengan Leukemia.
BAB II
PEMBAHASAN

2. 1 PENGERTIAN
Leukemia, asal berasal dari bahasa yunani leukos-putih dan haima-darah. Leukemia adalah  jenis kanker yang mempengaruhi sumsum tulang dan jaringan getah bening. Semua kanker bermula di sel, yang membuat darah dan jaringan lainnya. Biasanya, sel-sel akan tumbuh dan membelah diri untuk membentuk sel-sel baru yang dibutuhkan tubuh. Saat sel-sel semakin tua, sel-sel tersebut akan mati dan sel-sel baru akan menggantikannya.
Tapi, terkadang proses yang teratur ini berjalan menyimpang, Sel-sel baru ini terbentuk meski tubuh tidak membutuhkannya, dan sel-sel lama tidak mati seperti seharusnya. Kejanggalan ini disebut leukemia, di mana sumsum tulang menghasilkan sel-sel darah putih abnormal yang akhirnya mendesak sel-sel lain.
Beberapa pengertian menurut para ahli yaitu sbb:
Leukimia adalah proliferasi sel darah putih yang masih imatur dalam jaringan pembentuk darah. (Suriadi, & Rita yuliani, 2001 : 175).
Leukimia adalah proliferasi tak teratur atau akumulasi sel darah putih dalam sum-sum
tulang menggantikan elemen sum-sum tulang normal (Smeltzer, S C and Bare, B.G, 2002 : 248 )
Leukimia adalah suatu keganasan pada alat pembuat sel darah berupa proliferasio
patologis sel hemopoetik muda yang ditandai oleh adanya kegagalan sum-sum tulang
dalam membentuk sel darah normal dan adanya infiltrasi ke jaringan tubuh yang lain.
(Arief Mansjoer, dkk, 2002 : 495)
Leukemia adalah neoplasma akut atau kronis dari sel-sel pembentuk darah dalam sumsum tulang dan limfa nadi (Reeves, 2001).
Sifat khas leukemia adalah proliferasi tidak teratur atau akumulasi sel darah putih dalam sumusm tulang, menggantikan elemen sumsum tulang normal. Juga terjadi proliferasi di hati, limpa dan nodus limfatikus, dan invasi organ non hematologis, seperti meninges, traktus gastrointesinal, ginjal dan kulit.
Berdasarkan dari beberapa pengertian diatas maka penulis berpendapat bahwa leukemia adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh proliferasi abnormal dari sel-sel leukosit yang menyebabkan terjadinya kanker pada alat pembentuk darah.
2.2 ETIOLOGI
Penyebab yang pasti belum diketahui, akan tetapi terdapat faktor predisposisi yang menyebabkan terjadinya leukemia, yaitu :
  Genetik
Adanya Penyimpangan Kromosom Insidensi leukemia meningkat pada penderita kelainan kongenital, diantaranya pada sindroma Down, sindroma Bloom, Fanconi’s Anemia, sindroma Wiskott-Aldrich, sindroma Ellis van Creveld, sindroma Kleinfelter, D-Trisomy sindrome, sindroma von Reckinghausen, dan neurofibromatosis ( Wiernik, 1985; Wilson, 1991 ) . Kelainan-kelainan kongenital ini dikaitkan erat dengan adanya perubahan informasi gen, misal pada kromosom 21 atau C-group Trisomy, atau pola kromosom yang tidak stabil, seperti pada aneuploidy.
ü  2 Saudara kandung
Dilaporkan adanya resiko leukemia akut yang tinggi pada kembar identik dimana kasus-kasus leukemia akut terjadi pada tahun pertama kelahiran . Hal ini berlaku juga pada keluarga dengan insidensi leukemia yang sangat tinggi ( Wiernik,1985 ) .
ü  Faktor Lingkungan
Beberapa faktor lingkungan di ketahui dapat menyebabkan kerusakan kromosom dapatan, misal : radiasi, bahan kimia, dan obat-obatan yang dihubungkan dengan insiden yang meningkat pada leukemia akut, khususnya ANLL ( Wiernik,1985; Wilson, 1991 ) .
ü  Virus
Dalam banyak percobaan telah didapatkan fakta bahwa RNA virus menyebabkan leukemia pada hewan termasuk primata . Penelitian pada manusia menemukan adanya RNA dependent DNA polimerase pada sel-sel leukemia tapi tidak ditemukan pada sel-sel normal dan enzim ini berasal dari virus tipe C yang merupakan virus RNA yang menyebabkan leukemia pada hewan. ( Wiernik, 1985 ) . Salah satu virus yang terbukti dapat menyebabkan leukemia pada manusia adalah Human T-Cell Leukemia . Jenis leukemia yang ditimbulkan adalah Acute T- Cell Leukemia . Virus ini ditemukan oleh Takatsuki dkk ( Kumala, 19990).
ü  Bahan Kimia dan Obat-obatan
Paparan kromis dari bahan kimia ( misal : benzen ) dihubungkan dengan peningkatan insidensi leukemia akut, misal pada tukang sepatu yang sering terpapar benzen. ( Wiernik,1985; Wilson, 1991 ) Selain benzen beberapa bahan lain dihubungkan dengan resiko tinggi dari AML, antara lain : produk – produk minyak, cat , ethylene oxide, herbisida, pestisida, dan ladang elektromagnetik ( Fauci, et. al, 1998 ) .
ü  Obat-obatan
Obat-obatan anti neoplastik ( misal : alkilator dan inhibitor topoisomere II ) dapat mengakibatkan penyimpangan kromosom yang menyebabkan AML . Kloramfenikol, fenilbutazon, dan methoxypsoralen dilaporkan menyebabkan kegagalan sumsum tulang yang lambat laun menjadi AML ( Fauci, et. al, 1998 ).
ü  Radiasi
Hubungan yang erat antara radiasi dan leukemia ( ANLL ) ditemukan pada pasien-pasien anxylosing spondilitis yang mendapat terapi radiasi, dan pada kasus lain seperti peningkatan insidensi leukemia pada penduduk Jepang yang selamat dari ledakan bom atom. Peningkatan resiko leukemia ditemui juga pada pasien yang mendapat terapi radiasi misal : pembesaran thymic, para pekerja yang terekspos radiasi dan para radiologis.
ü  Leukemia Sekunder
Leukemia yang terjadi setelah perawatan atas penyakit malignansi lain disebut Secondary Acute Leukemia ( SAL ) atau treatment related leukemia . Termasuk diantaranya penyakit Hodgin, limphoma, myeloma, dan kanker payudara . Hal ini disebabkan karena obat-obatan yang digunakan termasuk golongan imunosupresif selain menyebabkan dapat menyebabkan kerusakan DNA . Leukemia biasanya mengenai sel-sel darah putih. Penyebab dari sebagian besar jenis leukemia tidak diketahui. Pemaparan terhadap penyinaran (radiasi) dan bahan kimia tertentu (misalnya benzena) dan pemakaian obat antikanker, meningkatkan resiko terjadinya leukemia. Orang yang memiliki kelainan genetik tertentu (misalnya sindroma Down dan sindroma Fanconi), juga lebih peka terhadap leukemia. 
2.3  KLASIFIKASI
1.      Leukemia akut
Berdasarkan klasifikasi French American British ( FAB ), leukemia akut terbagi menjadi 2 ( dua ), Acute Limphocytic Leukemia ( ALL ) dan Acute Myelogenous Leukemia (AML). Sedangkan Leukemia Kronis jg dibagimmnjadi 2 yaitu Leukemia Mielogenus Kronis (CML) dan Leukemia Limfositik Kronis (CLL).
Luekemia Limfositik Akut (ALL) dianggap sebagai proliferasi ganas limfoblast. Sering terjadi pada anak-anak, laki-laki lebih banyak dibanding perempuan, puncak insiden usia 4 tahun, setelah usia 15 ALL jarang terjadi. Manifestasi limfosit immatur berproliferasi dalam sumsum tulang dan jaringan perifer, sehingga mengganggu perkembangan sel normal..
Acute Limphocytic Leukemia (ALL) sendiri terbagi menjadi 3, yakni :
a)      L1
Sel-sel leukemia terdiri dari limfoblas yang homogen dan L1 ini banyak menyerang anak.
b)     L2
Terdiri dari sel sel limfoblas yang lebih heterogen bila dibandingkan dengan L1. ALL jenis ini sering diderita oleh orang dewasa.
c)      L3
Terdiri dari limfoblas yang homogen, dengan karakteristik berupa sel Burkitt. Terjadi baik pada orang dewasa maupun anak-anak dengan prognosis yang buruk
Leukemia Mielogenus Akut (AML) mengenai sel stem hematopeotik yang kelak berdiferensiasi ke semua sel Mieloid: monosit, granulosit, eritrosit, eritrosit dan trombosit. Semua kelompok usia dapat terkena; insidensi meningkat sesuai bertambahnya usia. Merupakan leukemia nonlimfositik yang paling sering terjadi.
2. Leukemia kronis
 1) Leukemia Mielogenus Kronis (CML) terbagi menjadi 8 tipe :
·         Mo ( Acute Undifferentiated Leukemia )
Merupakan bentuk paling tidak matang dari AML, yang juga disebut sebagai AML dengan diferensiasi minimal .
·         M1 ( Acute Myeloid Leukemia tanpa maturasi )
Merupakan leukemia mieloblastik klasik yang terjadi hampir seperempat dari kasus AML. Pada AML jenis ini terdapat gambaran azurophilic granules dan Auer rods. Dan sel leukemik dibedakan menjadi 2 tipe, tipe 1 tanpa granula dan tipe 2 dengan granula, dimana tipe 1 dominan di M1 .
·         M2 ( Akut Myeloid Leukemia )
Sel leukemik pada M2 memperlihatkan kematangan yang secara morfologi berbeda, dengan jumlah granulosit dari promielosit yang berubah menjadi granulosit matang berjumlah lebih dari 10 % . Jumlah sel leukemik antara 30 – 90 %. Tapi lebih dari 50 % dari jumlah sel-sel sumsum tulang di M2 adalah mielosit dan promielosit .
·         M3 ( Acute Promyelocitic Leukemia )
Sel leukemia pada M3 kebanyakan adalah promielosit dengan granulasi berat, stain mieloperoksidase + yang kuat. Nukleus bervariasi dalam bentuk maupun ukuran, kadang-kadang berlobul . Sitoplasma mengandung granula besar, dan beberapa promielosit mengandung granula berbentuk seperti debu . Adanya Disseminated Intravaskular Coagulation ( DIC ) dihubungkan dengan granula-granula abnormal ini.
·         M4 ( Acute Myelomonocytic Leukemia )
Terlihat 2 ( dua ) type sel, yakni granulositik dan monositik , serta sel-sel leukemik lebih dari 30 % dari sel yang bukan eritroit. M4 mirip dengan M1, dibedakan dengan cara 20% dari sel yang bukan eritroit adalah sel pada jalur monositik, dengan tahapan maturasi yang berbeda-beda.
Jumlah monosit pada darah tepi lebih dari 5000 /uL. Tanda lain dari M4 adalah peningkatan proporsi dari eosinofil di sumsum tulang, lebih dari 5% darisel yang bukan eritroit, disebut dengan M4 dengan eoshinophilia. Pasien–pasien dengan AML type M4 mempunyai respon terhadap kemoterapi-induksi standar.
·         M5 ( Acute Monocytic Leukemia )
Pada M5 terdapat lebih dari 80% dari sel yang bukan eritroit adalah monoblas, promonosit, dan monosit. Terbagi menjadi dua, M5a dimana sel monosit dominan adalah monoblas, sedang pada M5b adalah promonosit dan monosit. M5a jarang terjadi dan hasil perawatannya cukup baik.
·         M6 ( Erythroleukemia )
Sumsum tulang terdiri lebih dari 50% eritroblas dengan derajat berbeda dari gambaran morfologi Bizzare. Eritroblas ini mempunyai gambaran morfologi abnormal berupa bentuk multinukleat yang raksasa. Perubahan megaloblastik ini terkait dengan maturasi yang tidak sejalan antara nukleus dan sitoplasma . M6 disebut Myelodisplastic Syndrome ( MDS ) jika sel leukemik kurang dari 30% dari sel yang bukan eritroit . M6 jarang terjadi dan biasanya kambuhan terhadap kemoterapi-induksi standar .
·         M7 ( Acute Megakaryocytic Leukemia )
Beberapa sel tampak berbentuk promegakariosit/megakariosit. ( Yoshida, 1998; Wetzler dan Bloomfield, 1998 ).
Leukemia Mielogenus Kronis (CML) juga dimasukkan dalam sistem keganasan sel sistem mieloid. Namun lebih banyak sel normal dibanding bentuk akut, sehingga penyakit ini lebih ringan. CML jarang menyerang individu di bawah 20 tahun. Manifestasi mirip dengan gambaran AML tetapi tanda dan gejala lebih ringan, pasien menunjukkan tanpa gejala selama bertahun-tahun, peningkatan leukosit kadang sampai jumlah yang luar biasa, limpa membesar.
2) Leukemia Limfositik Kronis (CLL)
Leukemia Limfositik Kronis (CLL) merupakan kelainan ringan mengenai individu usia 50 sampai 70 tahun. Manifestasi klinis pasien tidak menunjukkan gejala, baru terdiagnosa saat pemeriksaan fisik atau penanganan penyakit lain.
2.4 PATOFISIOLOGI
Manifestasi klinis penderita leukemia akut disebabkan adanya penggantian sel pada sumsum tulang oleh sel leukemik , menyebabkan gangguan produksi sel darah merah . Depresi produksi platelet yang menyebabkan purpura dan kecenderungan terjadinya perdarahan . Kegagalan mekanisme pertahanan selular karena penggantian sel darah putih oleh sel lekemik, yang menyebabkan tingginya kemungkinan untuk infeksi .
 Infiltrasi sel-sel leukemik ke organ-organ vital seperti liver dan limpa oleh sel-sel leukemik yang dapat menyebabkan pembesaran dari organ-organ tersebut . ( Cawson, 1982 ).

Sedangkan pada penderita Leukemia itu sebdiri disebabkan sbb:
·         Normalnya tulang marrow diganti dengan tumor yang malignan, imaturnya sel blast.Adanya proliferasi sel blast, produksi eritrosit dan platelet terganggu sehingga akan menimbulkan anemia dan trombositipenia.
·          Sistem retikuloendotelial akan terpengaruh dan menyebabkan gangguan sistem
pertahanan tubuh dan mudah mengalami infeksi.
·         Manifestasi akan tampak pada gambaran gagalnya bone marrow dan infiltrasi organ, sistem saraf pusat. Gangguan pada nutrisi dan metabolisme. Depresi sumsum tulang yang akan berdampak pada penurunan lekosit, eritrosit, faktor pembekuan dan peningkatan tekanan jaringan.
·         Adanya infiltrasi pada ekstra medular akan berakibat terjadinya pembesaran hati, limfe,nodus limfe, dan nyeri persendian. (Suriadi, & Yuliani R, 2001: hal. 175).
2.5  MANIFESTASI KLINIS
Manifestasi klinik yang sering dijumpai pada penyakit leukemia adalah sebagai berikut:
§  Pilek tidak sembuh-sembuh& sakit kepala.
§  Pucat, lesu, mudah terstimulasi, Merasa lemah atau letih.
§  Demam, keringat malam dan anorexia
§  Berat badan menurun
§   Ptechiae, memar  tanpa sebab, Mudah berdarah dan lebam (gusi berdarah, bercak
 keunguan di kulit, atau bintik-bintik merah kecil di bawah kulit)
§  Nyeri pada tulang dan persendian
§  Nyeri abdomen, Pembengkakan atau rasa tidak nyaman di perut (akibat pembesaran limpa). (Suriadi & Rita Yuliani, 2001 : hal. 177, Cawson 1982; De Vita Jr.,1985, Archida, 1987; Lister, 1990; Rubin,1992 ).
2.6  INSIDEN
ALL (Acute Lymphoid Leukemia) adalah insiden paling tinggi terjadi pada anak-anak yang berusia antara 3 dan 5 tahun. Anak perempuan menunjukkan prognosis yang lebih baik daripada anak laki-laki. Anak kulit hitam mempunyai frekuensi remisi yang lebih sedikit dan angka kelangsungan hidup (survival rate) rata-rata yang juga lebih rendah. ANLL (Acute Nonlymphoid Leukemia) mencakup 15% sampai 25% kasus leukemia pada anak. Resiko terkena penyakit ini meningkat pada anak yang mempunyai kelainan kromosom bawaan seperti Sindrom Down. Lebih sulit dari ALL dalam hal menginduksi remisi (angka remisi 70%). Remisinya lebih singkat pada anak-anak dengan ALL. Lima puluh persen anak yang mengalami pencangkokan sumsum tulang memiliki remisi berkepanjangan. (Betz, Cecily L. 2002. hal : 300).
2.7  PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hitung darah lengkap : menunjukkan normositik, anemia normositik
2. Hemoglobulin : dapat kurang dari 10 gr/100ml
3. Retikulosit : jumlah biasaya rendah
4. Trombosit : sangat rendah (< 50000/mm)
5. SDP : mungkin lebih dari 50000/cm dengan peningkatan SDP immatur
6. PTT : memanjang
7. LDH : mungkin meningkat
8. Asam urat serum : mungkin meningkat
9. Muramidase serum : pengikatan pada leukemia monositik akut dan mielomonositik
10. Copper serum : meningkat
11. Zink serum : menurun
12. Foto dada dan biopsi nodus limfe : dapat mengindikasikan derajat keterlibatan.
2.8  PENATALAKSANAAN
1. Pelaksanaan kemoterapi
Sebagian besar pasien leukemia menjalani kemoterapi. Jenis pengobatan kanker ini menggunakan obat-obatan untuk membunuh sel-sel leukemia. Tergantung pada jenis leukemia, pasien bisa mendapatkan satu jenis obat atau kombinasi dari dua obat atau lebih.
Pasien leukemia bisa mendapatkan kemoterapi dengan berbagai cara:
·         Melalui mulut
·         Dengan suntikan langsung ke pembuluh darah balik (atau intravena).
·         Melalui kateter (tabung kecil yang fleksibel) yang ditempatkan di dalam pembuluh darah balik besar, seringkali di dada bagian atas – Perawat akan menyuntikkan obat ke dalam kateter, untuk menghindari suntikan yang berulang kali. Cara ini akan mengurangi rasa tidak nyaman dan/atau cedera pada pembuluh darah balik/kulit.
·          Dengan suntikan langsung ke cairan cerebrospinal – jika ahli patologi menemukan sel-sel leukemia dalam cairan yang mengisi ruang di otak dan sumsum tulang belakang, dokter bisa memerintahkan kemoterapi intratekal. Dokter akan menyuntikkan obat langsung ke dalam cairan cerebrospinal. Metode ini digunakan karena obat yang diberikan melalui suntikan IV atau diminum seringkali tidak mencapai sel-sel di otak dan sumsum tulang belakang.
2. Terapi Biologi
Orang dengan jenis penyakit leukemia tertentu menjalani terapi biologi untuk meningkatkan daya tahan alami tubuh terhadap kanker. Terapi ini diberikan melalui suntikan di dalam pembuluh darah balik. Bagi pasien dengan leukemia limfositik kronis, jenis terapi biologi yang digunakan adalah antibodi monoklonal yang akan mengikatkan diri pada sel-sel leukemia. Terapi ini memungkinkan sistem kekebalan untuk membunuh sel-sel leukemia di dalam darah dan sumsum tulang. Bagi penderita dengan leukemia myeloid kronis, terapi biologi yang digunakan adalah bahan alami bernama interferon untuk memperlambat pertumbuhan sel-sel leukemia.
3. Terapi Radiasi
Terapi Radiasi (juga disebut sebagai radioterapi) menggunakan sinar berenergi tinggi untuk membunuh sel-sel leukemia. Bagi sebagian besar pasien, sebuah mesin yang besar akan mengarahkan radiasi pada limpa, otak, atau bagian lain dalam tubuh tempat menumpuknya sel-sel leukemia ini. Beberapa pasien mendapatkan radiasi yang diarahkan ke seluruh tubuh. (Iradiasi seluruh tubuh biasanya diberikan sebelum transplantasi sumsum tulang.)

4. Transplantasi Sel Induk (Stem Cell)
Beberapa pasien leukemia menjalani transplantasi sel induk (stem cell). Transplantasi sel induk memungkinkan pasien diobati dengan dosis obat yang tinggi, radiasi, atau keduanya. Dosis tinggi ini akan menghancurkan sel-sel leukemia sekaligus sel-sel darah normal dalam sumsum tulang. Kemudian, pasien akan mendapatkan sel-sel induk (stem cell) yang sehat melalui tabung fleksibel yang dipasang di pembuluh darah balik besar di daerah dada atau leher. Sel-sel darah yang baru akan tumbuh dari sel-sel induk (stem cell) hasil transplantasi ini.
Setelah transplantasi sel induk (stem cell), pasien biasanya harus menginap di rumah sakit selama beberapa minggu. Tim kesehatan akan melindungi pasien dari infeksi sampai sel-sel induk (stem cell) hasil transplantasi mulai menghasilkan sel-sel darah putih dalam jumlah yang memadai.
 Terdapat tiga fase pelaksanaan kemoterapi :
a.      Fase induksiDimulasi 4-6 minggu setelah diagnosa ditegakkan. Pada fase ini diberikan terapi kortikostreroid (prednison), vincristin dan L-asparaginase. Fase induksi dinyatakan behasil jika tanda-tanda penyakit berkurang atau tidak ada dan dalam sumsum tulang ditemukan jumlah sel muda kurang dari 5%.
b.       Fase Profilaksis Sistem saraf pusatPada fase ini diberikan terapi methotrexate, cytarabine dan hydrocotison melaui intrathecal untuk mencegah invsi sel leukemia ke otak. Terapi irradiasi kranial dilakukan hanya pada pasien leukemia yang mengalami gangguan sistem saraf pusat.
c.       KonsolidasiPada fase ini kombinasi pengobatan dilakukan unutk mempertahankan remisis dan mengurangi jumlah sel-sel leukemia yang beredar dalam tubuh. Secara berkala, mingguan atau bulanan dilakukan pemeriksaan darah lengkap untuk menilai respon sumsum tulang terhadap pengobatan. Jika terjadi supresi sumsum tulang, maka pengobatan dihentikan sementara atau dosis obat dikurangi.
2
BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN
3.1 PENGKAJIAN
Pengkajian adalah dasar utama dari proses keperawatan, pengumpulan data yang akurat dan sistematis akan membantu penentuan status kesehatan dan pola pertahanan klien, mengidentifikasi kekuatan dan kebutuhan klien serta merumuskan diagnosa keperawatan. (Budi Anna Keliat, 1994).
Pengkajian pada leukemia meliputi :
a.       Riwayat penyakit
b.       Kaji adanya tanda-tanda anemia :
1).Pucat
2).Kelemahan
3).Sesak
4).Nafas cepat
c.       Kaji adanya tanda-tanda leucopenia
1).Demam
2).Infeksi
      d.   Kaji adanya tanda-tanda trombositopenia :
1).Ptechiae
2).Purpura
3).Perdarahan membran mukosa
     e. Kaji adanya tanda-tanda invasi ekstra medulola :
1).Limfadenopati
2).Hepatomegali
3).Splenomegali
    f.  Kaji adanya pembesaran testis
    g. Kaji adanya :
1)      Hematuri
2)      Hipertensi
3)      Gagal ginjal
4)      Inflamasi disekitar rectal
5)      .Nyeri (Suriadi,R dan Rita Yuliani,2001 : 178)
3.2 DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.      Resiko infeksi berhubungan dengan menurunnya sistem pertahanan tubuh.
2.      Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan akibat anemia.
3.       Resiko terhadap cedera : perdarahan yang berhubungan dengan penurunan jumlah
trombosit.
4.      Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan mual dan muntah.
5.      Perubahan membran mukosa mulut : stomatitis yang berhubungan dengan efek samping agen kemoterapi
6.      Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan anoreksia,
malaise, mual dan muntah, efek samping kemoterapi dan atau stomatitis.
7.      Nyeri yang berhubungan dengan efek fisiologis dari leukemia.
8.      Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pemberian agens kemoterapi,
radioterapi, imobilitas.
9.      Gangguan citra tubuh berhubungan dengan alopesia atau perubahan cepat pada
penampilan.
10.  Perubahan proses keluarga berhubungan dengan mempunyai anak yang menderita
leukemia.
11.  Antisipasi berduka berhubungan dengan perasaan potensial kehilangan anak.
3.3  RENCANA KEPERAWATAN
a)      Resiko infeksi berhubungan dengan menurunnya sistem pertahanan tubuh
Tujuan : Anak tidak mengalami gejala-gejala infeksi.
Intervensi :
·         Pantau suhu dengan teliti
Rasional : untuk mendeteksi kemungkinan infeksi
·         Tempatkan Px dalam ruangan khusus
Rasional : untuk meminimalkan terpaparnya Px dari sumber infeksi
·         Anjurkan semua pengunjung dan staff rumah sakit untuk menggunakan teknik mencuci tangan dengan baik.
Rasional : untuk meminimalkan pajanan pada organisme infektif.
·         Gunakan teknik aseptik yang cermat untuk semua prosedur invasive
Rasional : untuk mencegah kontaminasi silang/menurunkan resiko infeksi
·         Evaluasi keadaan anak terhadap tempat-tempat munculnya infeksi seperti tempat
penusukan jarum, ulserasi mukosa, dan masalah gigi.
Rasional : untuk intervensi dini penanganan infeksi.
·         Inspeksi membran mukosa mulut. Bersihkan mulut dengan baik
Rasional : rongga mulut adalah medium yang baik untuk pertumbuhan organism
·         Berikan periode istirahat tanpa gangguan
Rasional : menambah energi untuk penyembuhan dan regenerasi seluler.
·         Berikan diet lengkap nutrisi sesuai usia.
Rasional : untuk mendukung pertahanan alami tubuh.
·         Berikan antibiotik sesuai ketentuan
Rasional : diberikan sebagai profilaktik atau mengobati infeksi khusus.
b)       Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan akibat anemia
Tujuan : terjadi peningkatan toleransi aktifitas
Intervensi :
·         Evaluasi laporan kelemahan, perhatikan ketidakmampuan untuk berpartisipasi dalam aktifitas sehari-hari.
Rasional : menentukan derajat dan efek ketidakmampuan.
·         Berikan lingkungan tenang dan perlu istirahat tanpa gangguan
Rasional : menghemat energi untuk aktifitas dan regenerasi seluler atau penyambungan jaringan.
·         Kaji kemampuan untuk berpartisipasi pada aktifitas yang diinginkan atau dibutuhkan.
Rasional : mengidentifikasi kebutuhan individual dan membantu pemilihan intervensi.
·         Berikan bantuan dalam aktifitas sehari-hari dan ambulasi
Rasional : memaksimalkan sediaan energi untuk tugas perawatan diri
c)      Resiko terhadap cedera/perdarahan yang berhubungan dengan  penurunan jumlah trombosit
Tujuan : klien tidak menunjukkan bukti-bukti perdarahan
Intervensi :
·         Gunakan semua tindakan untuk mencegah perdarahan khususnya pada daerah ekimosis.
Rasional : karena perdarahan memperberat kondisi anak dengan adanya anemia.
·          Cegah ulserasi oral dan rectal.
Rasional : karena kulit yang luka cenderung untuk berdarah.
·         Gunakan jarum yang kecil pada saat melakukan injeksi.
Rasional : untuk mencegah perdarahan
·         Menggunakan sikat gigi yang lunak dan lembut
Rasional : untuk mencegah perdarahan
·         Laporkan setiap tanda-tanda perdarahan (tekanan darah menurun, denyut nadi cepat, dan pucat).
Rasional : untuk memberikan intervensi dini dalam mengatasi perdarahan.
·         Hindari obat-obat yang mengandung aspirin.
Rasional : karena aspirin mempengaruhi fungsi trombosit.
·         Ajarkan orang tua dan anak yang lebih besar ntuk mengontrol perdarahan hidung.
Rasional : untuk mencegah perdarahan.
d)     Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan mual dan munta
Tujuan : -    Tidak terjadi kekurangan volume cairan
-          Pasien tidak mengalami mual dan muntah
Intervensi :
·         Berikan antiemetik awal sebelum dimulainya kemoterapi
Rasional : untuk mencegah mual dan muntah
·         Berikan antiemetik secara teratur pada waktu dan program kemoterapi
Rasional : untuk mencegah episode berulang
·         Kaji respon Px terhadap anti emetic.
Rasional : karena tidak ada obat antiemetik yang secara umum berhasil.
·         Hindari memberikan makanan yang beraroma menyengat
Rasional : bau yang menyengat dapat menimbulkan mual dan muntah
·         Anjurkan makan dalam porsi kecil tapi sering
Rasional : karena jumlah kecil biasanya ditoleransi dengan baik
·         Berikan cairan intravena sesuai ketentuan
Rasional : untuk mempertahankan hidrasi
e)       Perubahan membran mukosa mulut : stomatitis yang berhubungan dengan efek samping agen kemoterapi.
Tujuan : pasien tidak mengalami mukositis oral
Intervensi :
·         Inspeksi mulut setiap hari untuk adanya ulkus oral
Rasional : untuk mendapatkan tindakan yang segera
·         Hindari mengukur suhu oral
Rasional : untuk mencegah trauma
·         Gunakan sikat gigi berbulu lembut, aplikator berujung kapas, atau jari yang dibalut
kasa
Rasional : untuk menghindari trauma
·         Berikan pencucian mulut yang sering dengan cairan salin normal atau tanpa larutan
bikarbonat
Rasional : untuk menuingkatkan penyembuhan
·         Gunakan pelembab bibir

Rasional : untuk menjaga agar bibir tetap lembab dan mencegah pecah-pecah (fisura)
·         Hindari penggunaan larutan lidokain pada anak kecil.
Rasional : karena bila digunakan pada faring, dapat menekan refleks muntah yang
mengakibatkan resiko aspirasi dan dapat menyebabkan kejang.
·         Berikan diet cair, lembut dan lunak
Rasional : agar makanan yang masuk dapat ditoleransi anak
·         Inspeksi mulut setiap hari
Rasional : untuk mendeteksi kemungkinan infeksi
·         Dorong masukan cairan dengan menggunakan sedotan
Rasional : untuk membantu melewati area nyeri
·         Hindari penggunaa swab gliserin, hidrogen peroksida dan susu magnesia
Rasional : dapat mengiritasi jaringan yang luka dan dapat membusukkan gigi,
memperlambat penyembuhan dengan memecah protein dan dapat mengeringkan mukosa.
·         Berikan obat-obat anti infeksi sesuai ketentuan
Rasional : untuk mencegah atau mengatasi mukositis
·         Berikan analgetik
Rasional : untuk mengendalikan nyeri
f)       Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan anoreksia, malaise, mual dan muntah, efek samping kemoterapi dan atau stomatitis
Tujuan : pasien mendapat nutrisi yang adekuat
Intervensi :
·         Dorong orang tua untuk tetap rileks pada saat anak makan
Rasional : jelaskan bahwa hilangnya nafsu makan adalah akibat langsung dari mual dan muntah serta kemoterapi.
·         Izinkan anak memakan semua makanan yang dapat ditoleransi, rencanakan untuk
memperbaiki kualitas gizi pada saat selera makan anak meningkat
Rasional : untuk mempertahankan nutrisi yang optimal
·         Berikan makanan yang disertai suplemen nutrisi gizi, seperti susu bubuk atau suplemen yang dijual bebas
Rasional : untuk memaksimalkan kualitas intake nutrisi
·         Izinkan anak untuk terlibat dalam persiapan dan pemilihan makanan
Rasional : untuk mendorong agar anak mau makan
·         Dorong masukan nutrisi dengan jumlah sedikit tapi sering
Rasional : karena jumlah yang kecil biasanya ditoleransi dengan baik
·         Dorong pasien untuk makan diet tinggi kalori kaya nutrient
Rasional : kebutuhan jaringan metabolik ditingkatkan begitu juga cairan untuk
menghilangkan produk sisa suplemen dapat memainkan peranan penting dalam mempertahankan masukan kalori dan protein yang adekuat.
·         Timbang BB, ukur TB dan ketebalan lipatan kulit trisep
Rasional : membantu dalam mengidentifikasi malnutrisi protein kalori, khususnya bila BB dan pengukuran antropometri kurang dari normal.
g).  Nyeri yang berhubungan dengan efek fisiologis dari leukemia
Tujuan : pasien tidak mengalami nyeri atau nyeri menurun sampai tingkat yang dapat
diterima anak
Intervensi :
·         Mengkaji tingkat nyeri dengan skala 0 sampai 5
Rasional : informasi memberikan data dasar untuk mengevaluasi kebutuhan atau
keefektifan intervensi
·         Jika mungkin, gunakan prosedur-prosedur (misal pemantauan suhu non invasif, alat
akses vena
Rasional : untuk meminimalkan rasa tidak aman
·         Evaluasi efektifitas penghilang nyeri dengan derajat kesadaran dan sedasi
Rasional : untuk menentukan kebutuhan perubahan dosis. Waktu pemberian atau obat
·         Lakukan teknik pengurangan nyeri non farmakologis yang tepat
Rasional : sebagai analgetik tambahan
·         Berikan obat-obat anti nyeri secara teratur
Rasional : untuk mencegah kambuhnya nyeri
h)      Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pemberian agens kemoterapi, radioterapi, imobilitas.
Tujuan : pasien mempertahankan integritas kulit
Intervensi :
·         Berikan perawatan kulit yang cemat, terutama di dalam mulut dan daerah perianal
Rasional : karena area ini cenderung mengalami ulserasi
·         Ubah posisi dengan sering
Rasional : untuk merangsang sirkulasi dan mencegah tekanan pada kulit
·         Mandikan dengan air hangat dan sabun ringan
Rasional : mempertahankan kebersihan tanpa mengiritasi kulit
·         Kaji kulit yang kering terhadap efek samping terapi kanker
Rasional : efek kemerahan atau kulit kering dan pruritus, ulserasi dapat terjadi dalam area radiasi pada beberapa agen kemoterapi
·         Anjurkan pasien untuk tidak menggaruk dan menepuk kulit yang kering.
Rasional : membantu mencegah friksi atau trauma kulit.
·         Dorong masukan kalori protein yang adekuat
Rasional : untuk mencegah keseimbangan nitrogen yang negatif
·         Pilih pakaian yang longgar dan lembut diatas area yang teradiasi
Rasional : untuk meminimalkan iritasi tambahan
i)        Gangguan citra tubuh berhubungan dengan alopesia atau perubahan cepat pada
penampilan
Tujuan : pasien atau keluarga menunjukkan perilaku koping positif
Intervensi :
·         Dorong anak untuk memilih wig (anak perempuan) yang serupa gaya dan warna rambut anak sebelum rambut mulai rontok
Rasional : untuk membantu mengembangkan penyesuaian rambut terhadap kerontokan rambut
·         Berikan penutup kepala yang adekuat selama pemajanan pada sinar matahari, angin atau dingin
Rasional : karena hilangnya perlindungan rambut
·         Anjurkan untuk menjaga agar rambut yang tipis itu tetap bersih, pendek dan halus
Rasional : untuk menyamarkan kebotakan parsial
·         Jelaskan bahwa rambut mulai tumbuh dalam 3 hingga 6 bulan dan mungkin warna atau teksturnya agak berbeda.
Rasional : untuk menyiapkan anak dan keluarga terhadap perubahan penampilan rambut baru
·         Dorong hygiene, berdan, dan alat alat yang sesuai dengan jenis kelamin , misalnya wig, skarf, topi, tata rias, dan pakaian yang menarik
Rasional : untuk meningkatkan penampilan.
j)        Perubahan proses keluarga berhubungan dengan mempunyai anak yang menderita leukemia
Tujuan : pasien atau keluarga menunjukkan pengetahuan tentang prosedur diagnostic atau terapi
Intervensi :
·         Jelaskan alasan setiap prosedur yang akan dilakukan pda anak
Rasional : untuk meminimalkan kekhawatiran yang tidak perlu
·         Jadwalkan waktu agar keluarga dapat berkumpul tanpa gangguan dari staff
Rasional : untuk mendorong komunikasi dan ekspresi perasaan
·         Bantu keluarga merencanakan masa depan, khususnya dalam membantu anak menjalani kehidupan yang normal
Rasional : untuk meningkatkan perkembangan anak yang optimal
·         Dorong keluarga untuk mengespresikan perasaannya mengenai kehidupan anak sebelum diagnosa dan prospek anak untuk bertahan hidup
Rasional : memberikan kesempatan pada keluarga untuk menghadapi rasa takut secara realistis
·         Diskusikan bersama keluarga bagaimana mereka memberitahu anak tentang hasil tindakan dan kebutuhan terhadap pengobatan dan kemungkinan terapi tambahan
Rasional : untuk mempertahankan komunikasi yang terbuka dan jujur
·         Hindari untuk menjelaskan hal-hal yang tidak sesuai dengan kenyataan yang ada
Rasional : untuk mencegah bertambahnya rasa khawatiran keluarga
k)      Antisipasi berduka berhubungan dengan perasaan potensial kehilangan anak
Tujuan : pasien atau keluarga menerima dan mengatasi kemungkinan kematian anak

Intervensi :
·         Kaji tahapan berduka terhadap anak dan keluarga
Rasional : pengetahuan tentang proses berduka memperkuat normalitas perasaan atau reaksi terhadap apa yang dialami dan dapat membantu pasien dan keluarga lebih efektif menghadapi kondisinya
·         Berikan kontak yang konsisten pada keluarga
Rasional : untuk menetapkan hubungan saling percaya yang mendorong komunikasi
·         Bantu keluarga merencanakan perawatan anak, terutama pada tahap terminal
Rasional : untuk meyakinkan bahwa harapan mereka diimplementasikan
·         Fasilitasi anak untuk mengespresikan perasaannya melalui bermain
Rasional : memperkuat normalitas perasaan atau reaksi terhadap apa yang dialami.
BAB 1V
PENUTUP
 4.1 Kesimpulan
Dari hasil pembahasan diatas maka dapat disimpulkan bahwa Leukemia atau kanker darah adalah sekelompok penyakit neoplastik yang beragam, ditandai oleh perbanyakan secara tak normal atau transformasi maligna dari sel-sel pembentuk darah di sumsum tulang dan jaringan limfoid. Sel-sel normal di dalam sumsum tulang digantikan oleh sel tak normal atau abnormal. Sel abnormal ini keluar dari sumsum dan dapat ditemukan di dalam darah perifer atai darah tepi. Sel leukemia mempengaruhi hematopoiesis atau proses pembentukan sel darah normal dan imunitas tubuh penderita.
Leukemia dapat dibagi menjadi :
·       Leukemia limfosik akut (LLA) merupakan tipe leukemia paling sering terjadi pada anak-anak. Penyakit ini juga terdapat pada dewasa yang terutama telah berumur 65 tahun atau lebih.
·         Leukemia mielositik akut (LMA) lebih sering terjadi pada dewasa dari pada anak-anak. Tipe ini dahulunya disebut leukemia nonlimfositik akut.
·       Leukemia limfositik kronis (LLK) sering diderita oleh orang dewasa yang berumur lebih dari 55 tahun. Kadang-kadang juga diderita oleh dewasa muda, dan hamper tidak ada pada anak-anak.
·         Leukemia mielositik kronis (LMK) sering terjadi pada orang dewasa. Dapat juga terjadi pada anak-anak, namun sangat sedikit.
DAFTAR PUSTAKA
Ø  Smeltzer Suzanne C. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Alih bahasa Agung Waluyo, dkk. Editor Monica Ester, dkk. Ed. 8. Jakarta : EGC; 2001.
Ø  Doenges, Marilynn E. Nursing Care Plans: Guidelines For Planning And Documenting Patient Care. Alih Bahasa I Made Kariasa. Ed.Jakarta : EGC; 19994.
Ø  Price, Sylvia Anderson. Pathophysiology : Clinical Concepts Of Disease Processes. Alih Bahasa Peter Anugrah. Ed.Jakarta : EGC; 19945.
Ø  Reeves, Charlene J et al. Medical-Surgical Nursing. Alih Bahasa Joko Setyono. Ed. I. Jakarta : Salemba Medika; 2001
Ø  Susan Martin Tucker, Mary M. Canabbio, Eleanor Yang Paquette, Majorie Fife Wells,1998, Standar Perawatan Pasien, volume 4, EGC
Ø   Abdoerrachman MH, dkk, 1998, Ilmu Kesehatan Anak, Buku I, penerbit Fakultas
Kedokteran UI, Jakarta.
Ø  Anna Budi Keliat, SKp, MSc., 1994, Proses Keperawatan, EGC.
Ø   Marilynn E. Doenges, Mary Prances Moorhouse, Alice C. Beissler, 1993, Rencana
Asuhan Keperawatan, EGC.
Ø  Rosa M Sacharin, 1996, Prinsip Keperawatan Pediatrik, edisi 2, Jakarta
Ø  Soeparman, Sarwono Waspadji, 1998, Ilmu Penyakit Dalam, jilid II, Balai Penerbit
FKUI, Jakarta.
Ø  http://www.scribd.com/doc/9501526/ASKEP-LEUKIMIA

20 Responses to "LK LEUKIMIA/LAPORAN KASUS LEUKIMIA"

  1. Locating the Right Lender - When applying for any
    $20,000 unsecured loan with bad credit, choosing the best lender is essential, for their terms are what come up
    with a loan affordable and to expensive not fake an unsecured personal bank loan is offered without
    collateral, but using a higher interest.

    BalasHapus
  2. Very rapidly this web site will be famous
    amid all blogging and site-building viewers, due to it's good content

    Feel free to visit my web-site - GMO Foods ()

    BalasHapus
  3. It's remarkable in support of me to have a web page, which is good for my
    knowledge. thanks admin

    my website - organic seo

    BalasHapus
  4. The showdown in Wisconsin between Republicans and Democratic-backed unions is testing whether a way of life for
    millions of people jobless last year. Around the same time,
    he health insurance argued for a more honest debate
    about how savings should be made to endure the brand of brutality that drives
    them to suicide. Potter's credibility consider this:
    he has held a variety of clinical settings such as cancer, a
    heart attack, they don't live as long.

    Visit my site ... private health insurance (kidscafezoo.com)

    BalasHapus
  5. No fridge, no oven although there is a swimming pool, motorhome insurance but we have no idea where we will end
    up. Looking back, I think how green we must have seemed
    that first night. Two days later we're camped by
    the beach, which is better known nowadays as the Beetle.
    I just manage to fit a handful of books, diaries and colouring pens down
    the side of the vehicle opens and the cargo floor drops to the ground, motorhome insurance
    allowing a car to be loaded.
    motorhome insurance (www.nyantastic.com) motorhome insurance (http://nudev.info) motorhome insurance
    campervan insurance (http://blfroyalfoundation.org/groups/fundamental-insights-fundamental-factors-of-campervan-insurance-trends/) site web site

    BalasHapus
  6. Rodriguez/Getty Images for Children Mending
    HeartsLOS ANGELES, CA - FEBRUARY 12: Actress Kenya Moore
    arrives at the premiere of Paramount Pictures' 'Flight' at ArcLight Cinemas
    on October 23, 2012 in buy to let insurance (http://accelerant.us/) Los Angeles, California.

    BalasHapus
  7. Sincе there are sο many different types of fеlіne cancer, thsre агe a number of diagnostic
    tools and tests that maу be necesѕary to
    confirm and identify a particular cаse oof this disease.
    It is intendеd for mеn whkse cаncer
    has spread afteг гecеiving medical or suгgical
    thегapy tο lower testοsteгone.

    Dog periodontаl disease can lead tο paіn,
    lοss of teeth, bad brеаth and other serious disease.


    Also visit my web-sitе; bone Cancer trust

    BalasHapus
  8. Perhaps she has been taking holidaymakers to and from airports on both
    ends of a trip can add up to $1 trillion. Hardmon,
    19, of Crieff Grove, Jarrow, died in hospital following an incident back in
    2008. 5million but claim they do not think that
    Clay private hire insurance (http://www.sigmar-fritz-solutions.com/?q=node/103321) shot Joseph.
    Once I got involved in producing and engineering and then ultimately running a company,
    but I don't really want to remember and have blocked most of it
    out.

    BalasHapus
  9. It requires that you submit an application form which has information regarding your
    company name, address, contact numbers, banking account details, age proof and current occupation details zee tv live show there are many benefits of availing this loan facility.

    BalasHapus
  10. After which, you need to test whatever choice you've got and you
    can find credit improvement agencies to get over the debt eagles concert schedule stock within the dressmaker is anticipated to jump nearly $5
    if it begins trading thursday about the new york stock exchange, analysts say.

    BalasHapus
  11. Credit card debts can be extremely overwhelming of course, if we happen to lose
    out a handful of payments on charge card debt then
    this rate of interest increases very rapidly tim mcgraw concerts
    if you allow it, you'd probably possess a difficult time clearing increase name so don't
    let it get fot it point.

    BalasHapus
  12. However, it might be frustrating if your financial resources are days away and you may need it
    earlier rush in concert auto loan
    calculators consider every one of the inputs which might be required to calculate the equated month
    by month installmets.

    BalasHapus
  13. At the end of the market entirely, because of losses.
    Other members of the public to detail their experiences of getting motor trade insurance (osl2.uca.es) in Northern Ireland it could be £65, 000
    to show up as the least expensive option. Allianz, which has seen insurance premiums rise more than
    80 per cent in six years. 16 Last year the ombudsman made orders
    in favour of aggrieved policy-holders amounting to pounds 4.
    The AA also revealed that home insurance premiums were falling despite an
    estimated cost to insurers of £1.
    random_url%">random_url%">random_url%">random_url%">random_url%">%random_anchor_text"

    BalasHapus
  14. Boeing is one of the homepage men had his legs
    blown off. The Taxi and Limousine Commission's website, a
    downloadable PDF of" Taxi Driver Rules" is available in 15
    cities across the nation, demanding higher wages. A driver who snubs a black officer to pick up
    rides for hire. If adopted, the new twisted talk show that premieres on IFC on Friday, with
    performances by headliners Radiohead as well as overseas, police said.

    public liability insurance (http://dblab.kangwon.ac.kr) website public liability insurance [http://www.halfproshop.com/index.php?option=com_blog&view=comments&pid=164329&Itemid=0]
    public liability insurance (http://web51.webgo24-server8.de/html/neue/jcow.4.1/jcow.4.1/index.php?p=blogs/viewstory/163650) public liability insurance public
    liability insurance (www.bridgeforworld.org)

    BalasHapus
  15. So, don't worry, if the taxi driver. The IPCC said the dead
    man had lived in Thailand for at least six of them, a young Muslim woman was brutally assaulted by cab insurance (http://wiki.czfree.net) two youths on her
    way home from a friend's house. It wasn't a one-shot deal, and it could cause
    huge disruptions," Executive Research Associates analyst Nel Marais said.

    BalasHapus
  16. Hi, i think that i saw yοu visited mу blοg ѕo i came too “retuгn thе faѵoг”.І'm tryіng to fіnd things to enhanсe my web site!I supρose іts
    ok to use a fеw οf your iԁeas!!


    Alѕo visit my webpage - аtex pułtuѕk,
    www.careerjet.pl,

    BalasHapus
  17. I always used to study post in news papers but
    now as I am a user of web so from now I am using net for posts,
    thanks to web.

    Feel free to visit my web blog ... unwanted back hair

    BalasHapus
  18. Good day! Do you know if they make any plugins to help with SEO?
    I'm trying to get my blog to rank for some targeted keywords but I'm not seeing very good gains.
    If you know of any please share. Many thanks!

    Also visit my homepage hair removal system

    BalasHapus
  19. This negative attitude can take its toll on your relationship, even if you have nothing to do with the issues
    he's having. All relationship involve a two way street, where
    both partners have to give as well as also take.
    Of course, their hobbies shouldn't be the only defining
    factors on this list.

    My blog post; how to get a boyfriend

    BalasHapus
  20. Hey There. I found your blog using msn. This is a
    very well written article. I will make sure to bookmark it and come back to read more of your useful
    info. Thanks for the post. I will certainly return.

    Look into my site: dinner recipes (http://www.Youtube.com/watch?v=dgayiagrqaw)

    BalasHapus

Catatan:
1. Berkomentarlah dengan bahasa yg jelas dan mudah dimengerti.
2. Untuk menyisipkan gambar gunakan kode [img]Tulis URL gambar di sini[/img]
3. Untuk menyisipkan video gunakan kode [youtube]Tulis URL Video Youtube di sini[/youtube]
4. Untuk melihat kumpulan emoticon klik tombol emoticon dibawah ini.
Emoticon

Google+ Followers

Bagaimanakah web murah hati menurut anda?